田から物　宮崎米穀店

小田南公園・おじさん雀「間違える(その一)」

いつも朝に小田南公園で会うおしゃべり雀で勉強家のＤさん
Ｄさん「新聞記事によると薬を間違えて患者が死亡して問題に
なってますな。誰がどこが問題なんやろう。」

私「薬の名前がよく似ていて間違えたという医療事故は今迄にも
よくある話ですわ。前にそのことをNHK でも取り上げていました」

Ｄさん「会社の人事異動でも『山田さん』という人が複数いてて
間違えて問題になったこともありますわ。」

私「人は間違いをする動物です」

Ｄさん「しかし、病院で間違えられると恐いですなぁ」

私「薬だけではおまへんで、一人前の手術する医師になるためには
500回は手術をしないとなれないらしいです。499回までは言わば
“実験台”でっせ。その間は手違いがあっても失敗があっても
“しょうがない”ことになるのと違いますか」

Ｄさん「え、ええっ・・・」

読売新聞の夕刊(２００９／８／２０)新聞記事
徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院で昨年１１月、入院していた
男性患者(当時70歳)が、抗炎症剤と筋弛緩剤を誤って点滴されて
死亡した医療事故で、県警は２０日、薬の投与を看護師らに指示したと
して、内科の女性医師(３７)(休職中)を業務上過失致死容疑で書類送検した。
(略)
抗炎症剤「サクシゾン」を使うつもりだったが、筋弛緩剤「サクシン」200㎎
を薬剤師や看護師に指示して、投与。翌18日未明、薬物中毒により窒息死
させた疑い。
女性医師は、サクシゾンを処方しようと、端末のパソコンの電子カルテに
「サクシ」と３文字を入力、変換。画面には「サクシン」が表示されたのに
確認を怠り、誤ったまま伝えたという。
(略)
サクシンを製造販売をしている製薬会社は、事故防止のため、今年7月から
使用品名を「スキサメトニウム」と改めている。